住所(注册登记地址): 邮政编码: 电子信箱: 电 话: 传 真:负责人姓名、职务 申请人代理人:(见附件授权委托书)通讯地址: 邮政编码: 电子信箱:电 话: 传 真:被申请人: 中国居民身份证号码:住 所: 邮政编码: 电子信箱:电 话: 传 真:申请仲裁所依据的仲裁协议仲裁请求:仲裁请求所依据的事实和理由:此致 仲裁委员会附证据:申请人及/或申请人授权的代理人签名及/或盖章(申请人)年 月 日